Чем сильнее поступательная энергия ранящего снаряда, тем быстрее он пронизывает череп, тем мельче образующиеся осколки кости и тем меньше та часть энергии, которую ранящий снаряд передает костным осколкам. Поэтому при дырчатых отвесных переломах костные осколки бывают наиболее крупными и внедряются более глубоко. При дырчатых сквозных переломах самые мелкие и наименее смещенные осколки кости наблюдаются в области входного отверстия. При дырчатых слепых переломах, при прочих равных условиях, величина костных осколков тем больше и смещение их тем значительнее, чем меньше глубина внедрения инородного тела.

В области входного отверстия образуются мелкие костные осколки, незначительно смещающиеся в полость черепа; в области выходного отверстия получаются более крупные костные осколки, смещающиеся кнаружи в мягкие ткани. Дырчатые переломы обыкновенно наносятся ранящим снарядом, который попадает в череп под прямым углом. Ранящий снаряд вызывает раздробление данного участка кости и всегда передает образующимся костным осколкам часть своей поступательной энергии, вследствие чего осколки кости внедряются в полость черепа.

Таким обраном, Рис. 5. Характер рикошетирующих ранений. а—простой (отвесный); б—простой (касательный); в—слепой (незавершенный) перечисленные виды раневых каналов при слепых ранениях аналогичны перечисленным видам раневых каналов при сквозных ранениях и отличаются от последних лишь незавершенным механизмом ранения, при котором снаряд, израсходовав свою живую силу, застревает в полости черепа.

Обработку раны они ограничивали только удалением осколков в области входного пулевого отверстия. После окончания русско-японской войны В. Г. Цеге-Мантейфель выступил на 35-м конгрессе немецких хирургов (1906) с докладом о лечении огнестрельных ран черепа. Выдвинутые им на основании опыта русских хирургов положения о необходимости ранней хирургической обработки ран черепа встретили серьезные возражения со стороны Бергмана (Bergmann), который считал раннюю трепанацию в военных условиях противопоказанной даже при тангенциальных ранениях, особенно если раненому предстоит транспортировка.

О. М. Хольбек в своей работе более подробно анализирует 233 операции, произведенные в лазаретах, и 15 операций, сделанных на более передовых этапах. Из 248 оперированных, по данным О. М. Хольбека, умерло 27,8%. Значительная часть материалов об огнестрельных ранениях черепа по время русско-японской войны детально разработана в большой монографии О. М. Хольбека Ч Монография эта явилась не только наиболее солидным трудом по данному вопросу за все предыдущее время, но и служила руководством для хирургов еще в течение последующих лет.

В большинстве случаев это будет полевой лазарет или главный перевязочный пункт (дивизионный лазарет). О передовом перевязочном пункте не может быть и речи». Р. Р. Вреден, О. М. Хольбек, В. И. Разумовский считали, что оперативное вмешательство в полном объеме показано только на главном перевязочном пункте (дивизионный лазарет) или в ближайших полевых госпиталях.

Если операция делалась в ранние сроки, то О. М. Хольбек после обработки зашивал твердую "мозговую оболочку. Если твердая мозговая оболочка оказывалась целой, но не пульсировала и была изменена в цвете, ее рекомендовалось вскрывать. При ранении артерий производилась их перевязка, при ранениях венозных синусов ограничивались тампонадой.

Для обеспечения массового применения методов активного закрытия ран в госпиталях для легко раненых необходима строгая система учета контингентов раненых, подлежащих операции активного закрытия, и.хорошо налаженная организация для проведения этих методов: правильный отбор раненых, подлежащих операции активного закрытия ран, при первой же перевязке в центральной перевязочной, организация при каждом хирургическом отделении каби Практика работы показала, что эффективность массового применения методов активного закрытия ран непосредственно зависит от строго проводимой организации работы как всего госпиталя для легко раненых в целом, так и от работы каждого хирургического отделения.

Схема достаточно наглядно отражает как состояние раневого процесса, так и ориентировочные сроки наложения того или иного вида швов (рис. 43). 4 Эга схема показывает, что первично-отсроченные ишы накладываются па 4—6-й день, когда дно и стенки рамы образованы тканями организма; в более поздние сроки, на 8—15-й день, накладываются ранние вторичные швы на гранулирующие поверхности раны и, наконец, после 16-го дня, когда под грануляциями образуется одой рубцовой ткани, накладываются поздние вторичные швы, наложение которых требует иссечения рубцовой ткани вместе с грануляциями. Каждый из этих трех периодов не резко отделяется друг от-друга, а постепенно переходит в следующий.

Следует отметить, что решение Ученого медицинского совета указывает срок (5-—й дней с момента ранения) только для наложения первичноотсроченных швов, не определяя сроков наложения ранних и поздних вторичных швов. Естественно, что трудно указать точные сроки для обозначения фаз течения раневого процесса, так как они подвержены индивидуальным колебаниям. Эти сроки с накоплением опыта массового применения отсроченных швов все больше и больше конкретизировались.